Сьогодні в арсеналі сучасної дерматокосметології є досить широкий набір способів корекції різних естетичних недоліків шкіри - хімічні пілінги, механічна дермабразія, лазерне шліфування, микродермабразия, контурна пластиката ін. Проте нові напрямки і технології в індустрії краси постійно розвиваються і удосконалюються.
Ця тенденція особливо характерна для апаратних методів, в першу чергу - для лазерної медицини. Використання лазерів спочатку в дерматології, а потім в косметології налічує значний термін. Навіть з моменту появи одного з найновішихметодів лазерного лікування - селективного фототермоліза - пройшло вже більше 25 років. Піонери цього напрямку, американці RR Anderson і JA Parrish, визначили долю фракційних лазерів в медицині, зробивши їх незамінними в лікуванні таких естетичнихнедоліків шкіри, як капілярні гемангіоми. «Винні» плями, гіпертрихоз, татуювання, розацеа, пігментні порушення, фотостаріння, зморшки і ін.
Сучасні методи ремоделювання шкіри
Ми живемо в той час, коли до похилого віку доживають більше людей, ніж будь-коли раніше. І враховуючи, що активне життя продовжують дуже багато з них, однією з найважливіших проблем в естетичній медицині є боротьба зі старіючої шкірою.
Пластична хірургія здатна омолодити форму особи, усунувши надлишки шкіри. Однак при цьому шкіра все так же залишається зміненою часом (вікове старіння) або зовнішніми факторами (фотостаріння). Важливо й те, що більшість пацієнтів бажаютьвиглядати молодше без хірургічного втручання.
Яким же методом в такому випадку треба впливати на шкіру і що має в ній відбуватися для її реального омолодження?
Все методи, за допомогою яких можна поліпшити зовнішній вигляд шкіри, об'єднані одним принципом - вони використовують травматичне вплив на шкіру, провокуючи фіброз, який в подальшому веде до її натягу і ущільнення.
Зараз в дерматокосметології використовують три основних види ремоделирующих впливу на шкіру, серед яких:
- хімічна стимуляція - хімічні пілінги кислотами (трихлороцтової, гліколевої та ін. );
- механічна стимуляція - механічна дермабразія, микродермабразия, мезотерапія, філери, субцізія із застосуванням голок;
- термічна стимуляція - лазерна абляція, термоліфтінга з використанням лазерів і широкосмугових джерел світла, радіочастотний ліфтинг, фракційні методи.
Хімічна стимуляція
Історично відлущування за допомогою кислот (пілінг) стало першим методом омолодження шкіри. Принцип пілінгу полягає в частковому (як при поверхневому пілінг) або майже повному (як при серединному і глибокому пілінгу) руйнуванні епідермісу, ушкоджуєфібробласти і структури дерми. Це пошкодження активує запальну реакцію (тим більш потужну, чим більший об'єм самого руйнування), що і призводить до додаткової продукції в шкірі колагену.
Однак для цього, при пілінг доводиться приносити в жертву епідерміс. Досліди з опіками багатьох ввели в оману, нібито «довівши», що епідерміс - це самообновляющиеся орган, який швидко відновлюється над пошкодженоюобластю. У зв'язку з цим пілінги до деякого часу ставали все більш агресивними по відношенню до епідермісу (наприклад, глибокий фенольний пілінг), поки нарешті накопичені проблеми не змусили фахівців усвідомити порочність цьогометоду, що приводить в кінцевому підсумку до витончення шкіри.
Прихильники глибокого пілінгу ігнорували виникають проблеми. Суть же їх полягала в тому, що через руйнування сосочків дерми і ослаблення харчування епідерміс стає тоншим, а кількість клітин в шипуватий шарі значно зменшується в порівнянніз тим, що було до пілінгу. Зниження бар'єрної функції рогового шару призводить до зменшення гідратації шкіри. (Тому практично всі пацієнти після глибокого пілінгу тривалий час відчувають виражену сухість шкіри) При цьому введення в практикулегших пілінгів (з використанням трихлороцтової і фруктових кислот) не виправдав сподівань, які на них надій, пов'язаних з ефективним ущільненням шкіри.
Механічна стимуляція
З методів механічної стимуляції інволюційних змін шкіри на особливу увагу заслуговує дермабразия з використанням ротаційних апаратів (зі швидкістю в; обертання фрез до 100 000 об. / Хв). В даний час використовують сучасні апарати Шумана-Шреуса(Німеччина)
Метод можна застосовувати тільки в умовах хірургічного стаціонару, так як для виконання процедури необхідні анестезіологічне посібник, післяопераційна обробка поверхні рани, спеціальний туалет очей і рота, а також пристосування длягодування пацієнтів (через те, що виражений післяопераційний набряк, що виникає 2-3 добу після процедури, ускладнює відкривання очей і рота).
Метод досить ефективний, але, на жаль, при механічної дермабразії відзначається високий ризик виникнення таких ускладнень, як:
- стійка післяопераційна гіперемія;
- поява ділянок депігментації внаслідок знищення меланоцитів при проникненні фрези через базальну мембрану;
- інфікування поверхні рани;
- утворення рубців (при надмірній глибині занурення фрези в шкіру).
Все вищесказане визначило обмежене застосування даного методу в клінічній практиці.
Термічна стимуляція
абляціонним ремоделирование
З кінця 1980-х років для омолодження шкіри шляхом пошарового видалення тканини (абляції) почали використовувати лазер [4]. Акуратне малотравматичное видалення поверхневого шару шкіри за допомогою вуглекислотного лазера стимулює в ній синтез власного колагену, кількість якого збільшується після проведеної процедури в кілька разів. Потім поступово відбувається його реорганізація.
Найбільш ефективним виявилося застосування СО2-лазера, при впливі якого відбувається глибоке термічний вплив на всі шари дерми, зовні виявляється ефектом підтяжки шкіри. Метод отримав назву «лазерна дермабразія», або «лазернашліфування », і за результативністю йому не можна було протиставити жоден інший існуючий в той час спосіб омолодження шкіри (рис. 1).
Рис. 1. Схема традиційної лазерної шліфовки шкіри (лазерної дермабразії)
Однак СО2-лазер також викликає велику кількість ускладнень. До того ж подальші дослідження показали, що таке глибоке вплив на дерму більшою мірою стимулює утворення фіброзної тканини, ніж сприяє синтезу нового, нормальноорієнтованого колагену [5]. Розвинувся фіброз може надавати шкірі неприродну блідість. Синтезований після лікування колаген через кілька років резорбируется, як і будь-який колаген, що утворюється на місці рубця. В результаті стоншуванняепідермісу, викликаного атрофією сосочкового шару дерми, на шкірі починають з'являтися тонкі зморшки. Внаслідок послаблення бар'єрної функції рогового шару відбувається зниження рівня гідратації шкіри, і вона виглядає атрофичной.
Трохи згодом з'явилися лазерні установки на ербій-алюмоітрієвому гранаті -ербіевие лазери. Такі гідності ербіевого лазера, як менша глибина термічного проникнення (ербіевие лазери проникають до глибини 30 мкм, СО2-лазери - до 150 мкм)і (як наслідок) менший ризик опіку і карбонізації тканини, а також відносна дешевизна (порівняно з вуглекислотними лазерами), привернули увагу багатьох фахівців у всьому світі.
Все ж у міру накопичення досвіду роботи з цими двома видами установок серед фахівців склалася думка про більшу ефективність саме СО2-лазерів [6]. Незважаючи на вищеописані негативні наслідки углекислотной лазерної дермабразії, цей методзалишається незамінним для корекції рубців після вугрової хвороби. Крім того, його можна розглядати як альтернативу хірургічної підтяжки шкіри - з усіх методів її ремоделювання тільки вплив СО2-лазером реально здатне викликати вираженуконтракцію колагену з видимим клінічним ефектом ліфтингу.
Проблема всіх описаних вище методів полягає в тому, що вони часто «приносять в жертву», тобто значно пошкоджують, епідерміс. Для того щоб омолодити шкіру і дійсно виглядати молодим, необхідні ідеальний епідерміс з природнимисосочками дерми, хороша гідратація, нормальні колір і пружність шкіри. Епідерміс - дуже складний високоспеціалізований орган, товщиною до 200 мкм, що є нашою єдиною захистом від впливу негативних факторів навколишнього середовища. Тому, щоб ми не робили з метою омолодити шкіру, треба бути впевненим в тому, що її основна нормальна архітектура ніколи не буде пошкоджена.
Дана концепція сприяла появі технології неабляціонного ремоделювання шкіри.
Неабляціонное ремоделирование
Найпоширеніші прилади для неабляціонного ремоделювання шкіри - неодимовий (Nd-YAG) і діодні лазери, а також широкосмугові джерела світла (IPL). Принцип їх дії - селективний фототермоліз - полягає в розігріванні і руйнуванні структур, що містять достатню кількість меланіну або оксигемоглобина. У шкірі такими є відповідно скупчення меланоцитів (лентіго, меланодермия) і мікросудин (телеангіектазії). Довжини випромінюваних хвиль, використовуваних в неабляціонних лазерах, відповідають максимумів спектрів поглинання оксигемоглобіну або меланіну. Процедура обробки неабляціоннимі лазерами і IPL досить безпечна, період реабілітації мінімальний, проте подібне лікування усуває лише пігментні і судиннікосметичні дефекти. При цьому відзначається деяке ущільнення шкіри, але отриманий ефект виявляється нетривалим.
Фракційні методи ремоделювання шкіри
Постійний пошук нових високоефективних і одночасно безпечних методів омолодження шкіри привів до появи революційної технології - фракційної подачі лазерного випромінювання. Запропонований метод омолодження шкіри був спеціально розроблений для подоланнядеяких з перерахованих вище труднощів. На відміну від «звичайних» абляційних і неабляціонних лазерних методів, які призначені для досягнення рівномірного термічного пошкодження шкіри на певній глибині, фракційні методи дозволяютьдосягати її селективного мікроскопічного термоповрежденія у вигляді численних змінених стовпчиків і залишають неураженими області навколо цих мікрорани. На даний момент промисловість виробляє два види фракційних лазерів: неабляціонниеі абляціонний.
У першому з них використовується ербіевого Світоволокно, що генерує випромінювання з довжиною хвилі 1550 нм. Фракційний лазер формує в шкірі тисячі і десятки тисяч мікроповревжденій у вигляді стовпчиків - мікротермальньних лікувальних зон (МЛЗ) - діаметром 70-150мк глибиною до 1359 мкм
В результаті на обробленій ділянці фотокоагуляции піддається близько 15-35 шкіри. Хромофором для лазера є вод Коагуляція відбувається головним чином нижніх шарах епідермісу і дерми. Роговий шар залишається неушкодженим, оскільки в ньому міститьсявідносно невелика кількість води, і це значно скорочує ризик розвитку інфекції. Епідермальний відновлення відбувається швидко завдяки малому обсягу пошкодження і невеликій відстані міграції кератиноцитів. Період загоєння супроводжуєтьсяпомірним набряком і гіперемією з наступним лущенням, які з'являтимуться на 5-7 добу. Пацієнт практично не втрачає соціальної активності.
Дана технологія - фракційний фототермоліз (ФФ) - є високоефективним методом неабляціонного фракційного ремоделювання шкіри. Для досягнення потрібного ефекту призначають курсове лікування. Залежно від клінічної ситуації рекомендуєтьсяпроводити від 3 до 6 процедур з інтервалом 4-6 тижнів. Як і при будь-якому іншому методі неабляціонного ремоделювання шкіри, остаточний результат можна спостерігати лише через 4-8 місяців після виконання процедур (кумулятивний ефект).
У тих випадках, коли потрібно більш агресивна дія на шкіру - для корекції рубців, усунення глибоких зморшок і надлишків шкіри, - застосовують метод фракційної абляції (ФА, або fractional deep dermal ablation -FDDA).
Метод фракційної абляції поєднує в собі переваги СО2-лазера і фракційного принципу подачі лазерного випромінювання. На відміну від традиційних СО2 лазерів, що видаляють пошарово всю поверхню шкіри, ФА-установки формують величезну кількість мікроабляціоннихзон (МАЛ) діаметром до 300 мкм при глибині вапоризації від 350 до 1800 мкм (рис. 2).
Таким чином, при проведенні даної процедури лазерне випромінювання, проникаюче в глибокі шари шкіри, руйнує верхній шар епідермісу. У плані ефективності абляционное фракційне лазерне омолодження може зрівнятися з пластичною хірургією, настільки глибоко проходить шліфування лазерним променем.
Рис. 2. Принцип дії абляціонного фракційного лазера: освіта мікроабляціонних зон -МАЗ (а); залежність глибини формування МАЗ від потужності лазерного випромінювання (б)
Так само, як і при ФФ, реальному впливу піддається від 15 до 35% шкіри оброблюваної ділянки (в окремих випадках -до 70%). Відновлення після ФА-процедури відбувається швидше, ніж після пошаровим абляції. Це пов'язано з тим, що значначастина епідермісу і рогового шару залишаються інтактними. Відразу після процедури деякий час спостерігається шкірне кровотеча, але незабаром воно зупиняється (рис. 3 а, б).
Рис. 3. Поетапне відновлення шкіри після процедури фракційної абляції: вид відразу після обробки (а); через день (б); через 5 днів (в); через 14 днів (г) після однієї процедури
В дермі з'являються численні мікрокровоподтекі, які індукують складний каскад змін, що призводять до продукції нового колагену. Після того як кровотеча зупиниться, необхідно прибрати залишилася на поверхні шкіри серозну рідину. Її виділення спостерігається протягом 48 годин після процедури, до тих пір, поки не відбудеться повна епітелізація мікроабляціонних зон. У цей період пацієнт використовує спеціальні ранозагоювальні зовнішні кошти. З 3-4 доби зазвичай починаєтьсялущення і посилюється набряк (рис. 3 в). До 7 діб ці явища поступово згасають, і єдиним помітним побічним ефектом залишається еритема (рис. 3 г). Тривалість існування еритеми залежить від параметрів лазерного впливуі особливостей васкуляризації шкіри. За спостереженнями автора еритема тримається не більше 3-х місяців.
Втрата пацієнтом соціальної активності після процедури ФА триває від 5 до 10 діб.
Для профілактики рубцювання і маніфестації поствоспалітельной пігментації необхідно ретельно доглядати за шкірою. Декоративну косметику можна використовувати з 4-5 дня. Обов'язковою умовою отримання хорошого результату є використанняпротягом як мінімум 3 місяців після процедури сонцезахисної косметики з високим ступенем захисту (SPF не менше 50). Ризик появи поствоспалітельной пігментації відзначається у 20% пацієнтів і, як правило, буває вище у пацієнтів з шкіроюIV-V фототипів. Така гіперпігментація носить транзиторний характер і може тривати від 1 тижня до 3 місяців, що також залежить від глибини обробки і площі оброблюваної ділянки. Для її профілактики за 1-2 тижні до процедури і протягомще 2 тижнів після неї призначають зовнішні кошти на основі гідрохінону (4% -ного) і третіноіна (0, 1% -ного). Основні ефекти на шкірі обличчя після процедури ФА такі: виражена підтяжка і зменшення надлишків шкіри, вирівнювання поверхнізморшкуватої шкіри, а також шкіри, ураженої рубці після вугрів, зменшення дисхромії, пористості.
Даний метод був апробований автором і його колегами також для видалення розтяжок шкіри. Як показали клінічні дослідження, метод продемонстрував високу ефективність при усуненні практично всіх видів стрий, як придбаних в пубертатнийперіод, так і післяпологових. При цьому було відзначено, що процеси загоєння на шкірі тіла проходять інакше, ніж на шкірі обличчя.
Механізм ремоделювання шкіри при використанні фракційних лазерів
Розглянемо механізми ремоделювання шкіри при використанні фракційних лазерів.
Після впливу лазером в області сформувалися мікрорани розвивається асептичне запалення. Чим агресивніше лазерне вплив, тим яскравіше виявляється запальна реакція, яка, власне, і стимулює посттравматичний вивільненофакторів росту і інфільтрацію пошкоджених тканин фибробластами. Прийдешня реакція автоматично супроводжується сплеском клітинної активності, що неминуче веде до того, що фібробласти починають виробляти більше колагену і еластину. Процес ремоделювання шкіри включає три класичні фази регенерації:
- фаза I - альтерація (запалення тканини). Починається відразу після пошкодження;
- фаза II - проліферація (освіта тканини). Починається через 3-5 днів після пошкодження і триває близько 8 тижнів;
- фаза III - ремоделирование тканини. Триває від 8 тижнів до 12 місяців.
Необхідно відзначити, що всі три фази ремоделювання шкіри спостерігаються як після фракційного фототермоліза, так і після фракційної абляції. Але в першому випадку шкідливу дію лазера помірно агресивно, внаслідок чого каскад запальнихзмін не буває занадто бурхливим.
Зовсім інша картина спостерігається після впливу фракційним абляціонним лазером. Травма, що наноситься цим лазером, призводить до розриву кровоносних судин, і клітини крові разом з сироваткою виходять в навколишню тканину. Відразу ж запускається повноцінниймеханізм регенерації шкіри - починається фа альтерації - розвивається асептичне запалення. Тромбоцити, які звільнилися з пошкоджених судин, грають важливу роль в активації згортання крові і звільнення хемотоксіческой чинників, які, в свою чергу приваблюють інші тромбоцити, лейкоцити і фібробласти. Лейкоцити, зокрема нейтрофіли, беруть участь в очищенні зруйнованої тканини, видаляючи фрагменти некротизованої тканини, які частково знищуються фагоцітітамі, а часткововиходять на поверхню шкіри у вигляді мікроскопічних уламків, що складаються з епідермальних і дермальних тканинних субстратів і меланіну - мікроепідермальних некротичних уламків (МЕНО).
Пролиферативная фаза починається приблизно через 5 днів. У цей період нейтрофіли замінюються моноцитами. Моноцити, кератиноцити і фібробласти продовжують впливати на фактори росту і одночасно перебувати під їх зворотним впливом. кератиноцитистимулюють ріст епідермісу і вивільнення факторів росту, необхідних для стимуляції продукції колагену фібробластами. У цій фазі утворюються нові кровоносні судини, а також інтенсивно формується міжклітинний матрикс.
Остання, реконструктивна, фаза загоєння після фракційного лазерного впливу триває кілька місяців.
До 5 дня після пошкодження матриця з фибронектина «вкладається» уздовж осі, по якій збудовані фібробласти і по якій буде будуватися колаген. Важливу роль у формуванні цієї матриці грає трансформуючий фактор росту β (TGF-β - сильнийхемотоксіческой агент для фібробластів), а також інші фактори росту. Основною формою колагену на ранній фазі загоєння рани є колаген III типу (цей тип колагену розташовується у верхньому шарі дерми, відразу під базальним шаром епідермісу). Чим довше фаза альтерації, тим більше буде вироблено колагену III типу, але в будь-якому випадку його кількість гранично збільшується з 5 по 7 день після пошкодження. Приблизно протягом року колаген III типу поступово заміщається колагеномI типу, що підсилює міцність шкіри. Поступово нормалізується кровопостачання, шкіра стає більш гладкою і набуває натуральний колір.
порівняльний аналіз лазерних методів ремоделювання шкіри
Підсумовуючи вищевикладене, пропонуємо вашій увазі діаграму, яка демонструє співвідношення ефективності і безпеки лазерних методів ремоделювання шкіри.
Переваги фракційних методів омолодження колії. До переваг фракційних методів, використовуваних в клінічній практиці, слід віднести:
- контрольоване мінімальне пошкодження шкіри. Виконані після процедури гістологічні дослідження показують збільшення числа сосочків в дермі, що характеризує зміни у шкірі зміни як продуктивну регенерацію;
- її ефективне омолодження: шкіра стає товщі, в ній значно (більше, ніж на 400% (! )) Збільшується продукція колагену і еластину;
- невеликий час загоєння: в середньому 3 доби після ФФ і 7-14 днів після ФА;
- мінімальний ризик гіперпігментації;
- можливість проведення процедури у пацієнтів з тонкою шкірою;
- можливість надавати лікувальну дію на будь-яку частину тіла;
- можливість застосування полегшених видів анестезії: при фракційному фототермоліз використовується лише місцева аплікаційна анестезія, для проведення фракційної абляції потрібне поєднання провідникової іінфільтраціонной анестезії;
- зникнення телеангіоектазій (внаслідок того, що відбувається розрив судин в такій кількості місць, що їх відновлення виявляється неможливим).
Основні показання для фракційних методів лікування
Показання для фракційного фототермоліза:
- збільшення щільності шкіри на ранніх стадіях її старіння. Процедура ФФ відносно легка і може призначатися без побоювання. Лікувальна дія можна надавати на область шиї, декольте, рук, живота, стегон, молочні залози;
- фотостаріння шкіри;
- гіперпігментація, мелазма;
- гіпертрофічні рубці;
- розтяжки.
Показання для фракційної абляції:
- зморшки різного ступеня вираженості - від тонких ліній до сильно виражених (у вигляді борозен);
- вікова втрата еластичності і пружності шкіри;
- надлишки шкіри в області століття, шиї, обличчя (як альтернатива пластичної операції);
- нерівномірна текстура шкіри;
- виражене фотостаріння шкіри;
- рубці після вугрової хвороби;
- рубцовая деформація шкіри після травм, операцій;
- гіперпігментація: мелазма, Лентігінозом, крапчаста пігментація та ін;
- судинна дисхромия;
- розтяжки шкіри;
- актинічний кератоз.
На закінчення кілька слів про перспективи застосування лазерних технологій в естетичній медицині. Треба віддати належне виробникам в тому, що вони стали приділяти більше уваги без-пеки лікувальних процедур з використанням лазерів. технологіїпостійно еволюції-лося раніше. Однак досить часто безпекою методу жертвували заради збільшення його ефективності. Або навпаки. Компроміс був знайдений в новому принципі подачі лазерного випромінювання на тканину. При цьому варто відзначити, що типилазерів залишилися колишніми: ербієвий, вуглекислотний, неодимовий. Це говорить про те, що:
- по-перше, лазерне ремоделювання шкіри визнано на сьогоднішній день найефективнішим;
- по-друге, широта охоплення естетичних і дерматологічних проблем, що вирішуються за допомогою цих методів, виключно велика - від омолодження шкіри до лікування вродженої та набутої шкірної патології;
- по-третє, з появою фракційних технологій безпеку і ефективність лікування стали прогнозованими.